一、背景描述 偏离进离场程序可能导致危险接近甚至空中相撞、误入禁区、触发地形警告等严重事件,且机场越繁忙,此类风险越大。为此,民航局于2018年开展了为期半年的偏离空管指令专项整治行动,简称“五防”,其中包括了防止偏离进离场程序。从数据统计来看,全行业“五防”类事件呈下降趋势。 为此,请各机队务必高度重视,吸取教训,结合运行实际,将“防范偏离进离场风险”纳入12月份“飞行大家谈”项目,通过案例分析,从飞行作风、程序规范和差错预防等角度,把问题讲深、讲透,并讨论具体做法实践,持续增强“三个敬畏”意识,遏制偏离进离场程序事件的发生。 二、主要原因 1.输入、更改、校对离场程序执行不到位。 2.输入、更改、校对进场程序执行不到位。 3.未按要求完成下降进近简令。 4.管制临时变更指令,机组未正确更改进场程序。 5.绕飞天气,未向管制申请。 6.通讯不规范,未落实交叉检查
三、安全建议 1.机组需加强飞行前准备,认真阅读航行通告,注意检查机载导航数据,仔细核对飞行计划及离场程序各点,警惕程序变更。 2.机组必须按要求执行SOP和标准喊话,认真完成起飞和下降准备。获得放行或进场方式(跑道、起始高度、SID、STAR等关键信息)后,严格落实交叉检查程序。 3.遇到管制临时更换进场、跑道的情况请按以下步骤执行: (1)判断:机组判断时间裕度、高距比、构型是否合适,如果条件不允许,申请雷达引导、盘旋或等待,暂缓进近。 (2)准备:如果可以接受,确认管制员给的标准进场程序、跑道编号,CDU/MCDU修改和校对,检查频率,校对最低下降高,预习复飞程序、脱离方向和滑行路线。 (3)执行:得到进近许可后,按照CHIP(clearance指令、heading航向、identification识别、pointer指针)程序检查。 4.在机场进离场区域,特别是在繁忙机场由于天气原因无法按照标准程序离港或进近时,及时向管制申请偏航,避免在无指令的情况下擅自偏航造成与其他航空器冲突。 5.严格遵守标准无线电通讯规则、使用标准无线电通讯用语。一旦对通讯内容有歧义或不确定,马上进行核实。 6.在改变FCU/MCP前,按照“通讯、复诵、调置、证实(FMA方式)、执行”核实的闭环路操作,任何的方式改变,机组必须进行喊话和证实。 7.合理运用CRM管理,特别是在起飞或进近等飞行关键阶段进行合理的驾驶舱分工以减轻工作负荷,建议组织讨论驾驶舱有其他机组成员时的职责和分工。 经调查判断存在以下原因
1、机组丢失情景意识,陷入惯性思维;
2、机组间的交流存在偏差,表达意图不明确;
3、没有充分发挥观察员的作用,发现问题未及时提醒。
请各机组加强防范飞错进离场风险,关注相关安全提示:
- 要求落实好简令,检查CDU输入正确程序,校对航路与CDU 数据一致。
- 落实更改指令后,严格落实交叉检查,确保和管制指令一致,核对程序代码正确。
- 机组加强沟通,防止思想松懈,保持良好情景意识,清晰明确各程序走向
- 机组提高CRM能力,权衡好教学与安全关系,发挥驾驶舱各个机组职责作用,相互提醒。
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