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本帖最后由 shimamura 于 2020-7-26 19:59 编辑
提要>>>我是7月25日活动呼和浩特进近01扇的当班管制员，活动期间在我负责的扇区发生了机组撞山和一系列小于规定间隔标准的事件，相信大部分人都有所耳闻。在此先向当事机组和其他活动机组表示歉意。为了让大家更深入的了解事发原因，本文将根据当晚雷达录像截图的辅助进行事件的还原。个人希望能为论坛的管制工作与学习提供帮助，同时也希望能让论坛的广大机组了解管制员的在进行指挥时的心理状态和想法。从错误中吸取教训，引以为戒。
以下分析按照时间顺序（统一使用世界协调时）进行,具体时间可能有一定偏差。
协调部分>>>同02扇管制员协调后，根据08号盲降高度为1700m，决定移交进高度为2700m。如有复飞机组保持一边上升2400，由塔台联系02扇。
指挥背景：呼和浩特进近管制区分为01/02两个扇区，按照跑道磁航向08/26有向东/向西两种运行模式，当晚按照协调前最后报文显示数据130°的风因此启用向东运行模式，管制扇区分配及位置如上图
当晚使用的程序是TOD-9ZA。由02扇管制员发布程序并指挥下降，由我进行后续下高及建立盲降等指挥。可以看出如果纯按程序运行，留给我们的空间其实都不大。
事件一过程>>>1325UTC: 02扇管制员告知CES6530因无航路偏离程序，雷达引导指挥其航向300进入我扇区并保持3000m移交。前序航班均正常。
1327UTC：指挥CES6530保持航向下降到2100m，但未见其下降。后续跟进航班被迫保持同高度移交进并脱离程序进行雷达引导。
1328UTC：经提醒后CES6530开始下降到2100m。但此时该机组高度过高无法直接指挥建立航道且已飞越原定引导航迹故指挥其保持航向继续下降，思路如图（红色箭头）。
1329UTC: CES6530即将穿越航道，预想指挥连续右转并下降到盲降高度建立08号盲降，想到看过仪表进近图上航道以北地形较高且复杂，但由于呼和浩特扇区并未公布MVA，无法直观看出地障位置，于是询问该机组下降到1800m是否有问题，机组回答没有问题，故指挥下降到1800m。
1331UTC:在指挥后续航班下降后，指挥CES6530连续右转航向100建立盲降，机组执行。
1332UTC：CES6530询问其附近是否有冲突交通并称“飞机告警”，此时扇区内仅有一架后续跟进航班SINO141，且两者水平间隔达到8海里以上，垂直间隔也大于300m，雷达未见告警，两间隔条件均满足标准。在向机组说明时，我意识到他可能混淆了TCAS和GPWS告警，开口询问时，机组已经报告撞山。
因素>>>个人指挥失误>>>1.席位准备不充分，只是笼统的记住航道以北有地形 ，在不确定的情况下也没有再次确认仪表进近图的msa。
2. 过分信任机组，盲目指挥下降高度。（以前指挥丽江时遇到过地障问题，但基本上纯靠机组阐述和反复证实才得以解决。）
3.未把握好下达指令的时机，错误的选择先与后续航班通话，直到航班穿越航道数海里位于地形区内才指令转向直接导致撞山。
4.对天气情况缺乏了解，机组撞山后报告能见度差却全然不知。
其他客观因素>>>1.机组无程序，雷达引导分散一定注意力，增加工作量。
2.机组对飞机显示的告警参数不熟悉。
实际上即便该机组未发生撞山，按照当时的指挥顺序，后续航班原定也是需要穿越航道再右转回来建立盲降，且高度也远低于公布的msa，这样一来撞山事件依旧大概率会发生。因此对于指挥地形较为复杂的机场时，一定要遵循公布的msa，不可盲目下达指令。
这里有一点对机组的建议。如果有不确定的还是要多证实，你多问问会引起管制员的注意，会加强对你的关注，但等出了事再打马后炮就晚了。
事件2过程>>>1341UTC: 发现进入范围的机组地速普遍大无法满足程序所要求的限制，因而要求02扇移交前减速，但已有部分航班被迫进行引导而拉长了五边的距离。
1348UTC：02扇报告CGN8879因飞错也脱离程序进行雷达引导航向290移交进，但另一后续航班也以相同地速从原定移交点进入扇区，两者呈现汇聚趋势。
1351UTC：标牌移交近2分钟后CGN8879未出现在指挥频率，询问02扇后机组进入频率，指挥其加入三边并尽快下降高度以建立垂直间隔。此时后续又有机组脱离程序进行引导。
1352UTC：雷达显示两机呈同高度追赶，最小水平间隔仅4nm，雷达首次出现stca告警。同时边界处又有两架呈平行移交进的机组。
1354UTC：因后续机组持续进港，指挥CGN8879右转四边并下降到2100m，CXA6975下降到2400以避开同高度的情况，但前者却短时上升高度，导致第二次触发stca告警。02扇被迫保持3000梯度移交后续进港的CES2411.
1354UTC：达到人生巅峰，同时触发4个stca告警，不过很快发现后触发的2个只是因高度层误差稍大造成的虚警。但实际上此时的心理压力已经非常大了，如果没有经验，我预计是没有办法冷静的指挥下去。前面的撞山事件本就已经蒙上一层阴影，此时四个红框又同时塞满你的扇区时，会感到恐惧而很难去冷静的思考或是流利的进行通话。
1357UTC：延长三边开始重新排序，期间因高度层误差再次触发虚假告警，同时02扇察觉三边开始延长，开始将后续航班向长五边引导。从这里开始，后续基本上没有航班是按程序走的了。
1358UTC：暴露协作问题，由于未和02扇协调具体思路，导致其将后续航班CES8717以低高度移交进，且低于扇区内正在排序内的CES2411，打乱了现有排序思路.同时CGN8879未能建立盲降，导致终止进近，需要再次引导至一边航向再移交给02扇。
1401UTC:可能由于较为紧张，长达4分钟左右的思考居然只是得出一个高先低后的决定，且8717转向三边较晚（直接影响2411下高时机导致无法建立盲降），导致02扇无从判断我的排序思路，使得航班沿我扇边界越拉越远。同时塔台要求放飞间隔，工作量的激增导致了注意力逐渐分配失调以及指令下达缓慢。
1405UTC：持续有来自02扇的进港飞机，此时2411唯一的选择只有再做一圈机动。同时，CGN8879又开始加入三边回到我的扇区，和向南机动的2411又形成潜在冲突。
1407UTC：02扇将CGN8879引导至北侧机动，CES2411再次加入南三边，新的排序结构基本形成。
1414UTC：CES533保持航向300移交进，发现其无主动联系后尝试呼叫但频率中未见其人，后CUA3411由02扇指挥右转进入我扇，直接构成同高度汇聚，但由于无法联系到CES533，故无法提前化解冲突。这一点再次暴露和02扇协调不畅的问题。
1417UTC：由于同高度再次触发告警，而两架飞机才刚刚进入我的频率，心中无奈谁能懂。
1418UTC：两机组处于受控状态后，立即指挥解脱冲突，因考虑到地形又想要尽快建立垂直间隔因此只能将CES533上升高度，CUA3411采取改变航向增大水平间隔的措施，同时向两机通报了交通状况，建立目视间隔。五边飞机相对有序。现在想来，当时若是前者直接转向四边，后者上升高度，对后续的排序会有更好的影响。（533右转跟进，3411上高度引导至北侧机动）
1421UTC：冲突解脱后，指挥CES533飞航向140，希望插在下一进港的CXA5255后面，然而02扇与我发生了歧义，他建议让533继续上升高度并由他指挥排在下一顺位的CSH1306之后，如图可见有较大空位。而我当时一心急于把飞机送进五边，最终没有采取他的方案。事实证明他的方法可为我减少不少的工作量，也相对安全。
1428UTC：由于后续航班持续进港，航道上的机组基本上都是被迫要持续下高，才能维持梯度。但排序基本已无问题。
后续进港整体无大碍，整个过程持续到1506UTC。
以上是所有事件的经过，分析如下：
1.活动前的协调工作不充分，没有对大流量造成后果的预见性，基本上可以看到，在繁忙时段我的扇区内也就只有不超过5架机组，然而协调的移交进高度到建立盲降的高度仅够4架使用，这就意味着如果有超过4架的飞机进入扇区，那么不可避免的会出现高度层紧张甚至是多机同高度的危险现象。
2.活动中与相邻席位的协调不充分，多次出现了有指挥思路冲突的现象，导致了大量不必要的机动。 不过我认为在实际指挥当中，尤其是大流量的状态下，一边指挥一边还要打字协调相当分散注意力，因此还需要进一步学习简明快捷的协调方式。
3.因误听，席位频率相似造成的话语移交延迟是一个不可忽略的问题，在以上事件中可以看到，绝大多数的告警是由于对机组不可控造成的，而当晚的有三个席位的频率出现相似，分别是呼和浩特进近01扇（124.85）/呼和浩特进近02扇（123.85）/郑州进近03扇（124.825），这三者的频率发音相似，且又都是进近席位，相当容易出现串频的现象，当晚分别有2位从郑州离地的机组，3位由区域移交给呼和浩特进近02扇的机组都先联系到了我，我不清楚在我扇区内发生冲突的机组是否也是相同原因延迟了话语移交，但这种情况会严重影响管制员的指挥，不该管的来了满屏幕找不到机组，分散了注意力，该管的没来错失指挥的时机。因此这里希望机组在进行通话的时候，要注意辨识频率，尤其是频率列表中相似频率较多的时候，以免为管制员和自己带来不必要的麻烦。
4.有出现机组脱离程序的现象，现在有不少机组都只是单纯的复制活动帖里的航路输入fmc，但却实际上对航路运行以及进离场程序一无所知，这样一飞到底很容易飞错。例如前段时间指挥南京进近遇到的大量机组选错过渡程序导致空域混乱的问题，建议机组活动前可以简单预习一下论坛提供的航行资料，有一些很容易忽视的细节往往正是犯错的基础。
最后还是想感谢一下一直以来都积极配合我的2411，以及隔壁02扇的6887.
如果对以上过程和分析有疑义的，欢迎一起探讨。
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发表于 2020-7-26 20:03:48
