本帖最后由 模拟飞行飞行员 于 2014-7-19 12:39 编辑
AAR1401.pdf
(4.63 MB, 下载次数: 54)
执行摘要为本人翻译，版权归NTSB所有。
事故调查报告 低于目视下滑道且与防波堤相撞 韩亚214班机 波音777-200ER, 注册号HL7742 加利福尼亚，旧金山 2013年7月6日
执行摘要 在2013年7月6日，太平洋夏令时大约11：28，韩亚214航班(波音777-200ER，韩国注册号HL7742)在降落旧金山国际机场（SFO）28L跑道时撞击海堤。291名乘客中，3名乘客死亡；40名乘客，12位乘务员中的8位和4位机组成员中1位受重伤。剩下的248名乘客，4位乘务员和三位机组成员受轻伤或未受伤。飞机因为撞击和坠毁后火灾而损毁。韩亚214是定期从首尔仁川国际机场出发的航班，按照联邦规定第129条执行。飞机失事时机场处于目视飞行天气状况下，航班仪表飞行计划已提交
航班被空管引导航向并执行28L跑道的目视近进，在离跑道尽头14海里处截获航向道，此时飞机略高于合适的3°下滑道。这种状态下机组可以直接进行目视近进。但是机组被空管命令保持速度180节直到离跑道尽头5海里处，机组未能正确控制飞机下降，导致飞机在到达跑道尽头5海里处时远远高于合适的3°下滑道。飞机在继续近进的同时，机组对飞机下降的控制仍不到位。在尝试增大飞机下降率以截获合适下滑道时，正在操纵飞机的飞行员选择了[FLCH SPD]（保持速度改变飞行高度）的自动驾驶模式，此时因为飞机低于自动驾驶仪控制面板上的选定高度，自动驾驶系统开始操纵飞机爬升。正在操纵飞机的飞行员断开自动驾驶仪并将油门杆移到慢车位，导致自动油门改变到[HOLD]模式，此模式下自动油门不控制飞机速度。正在操纵飞机的飞行员然后使飞机低头以增大下降率。操纵飞机的飞行员和监视飞行状态的飞行员都没有观察到自动油门已经改变到[HOLD]模式。
飞机下降到比跑道高度高500英尺时，按照韩亚航空的标准飞机必须处于稳定近进状态，精密近进航道指示灯（PAPI）应该指示飞机在理想下滑道上。飞机在经过了快速减速后，正好处在正常近进速度137节。但是，此时油门还处于慢车位，下降率为大约1200英尺/分钟，远大于保持理想下滑道所需的700英尺/分钟。通过这两项数据，飞行员应该可以判断飞机不处于稳定近进状态，并应该复飞，但是飞行员没有执行。在继续降落时，飞机下降至理想下滑道以下后愈发不稳定；PAPI先指示“三红一白”然后变为“四红”，表明飞机在下滑道以下持续下降；飞机空速仍在降低。在离地200英尺时，机组判断飞机处于低速和低高度状态但并未执行复飞动作，直到飞机低于100英尺。此时飞机在此状态下已经没有能力复飞。机组没能有效监视飞行空速的原因在于飞行员工作量的增大，疲劳和对自动化设备的依赖。
当主起落架和后机身撞击海堤时，飞机的尾部在后压力舱壁处脱落。飞机在跑道上滑行，部分飞起到空中，旋转了大约330°后最后一次撞击地面。因为撞击力远远大于认证范围，导致两个滑梯在客舱内充气，使两位乘务员受伤且被暂时受困。六位在飞机内的人员在撞击时被抛出，包括三位死亡乘客中的两位和四位严重受伤的乘务员。四位乘务员系上了安全带，但却因为他们所在的后厨房被损毁而被抛出。两位被抛出的乘客（其中一位后来被两辆救火车压过）都没有系安全带。他们如果系上安全带则很可能不会被抛出且会幸存。
当飞机停下之后，脱离的右引擎最先着火，随后蔓延到右侧机身。一位乘务员在发现起火后开始组织撤离。98%的乘客成功自行逃离。当火焰蔓延到机身内部时，救火队员进入飞机内部并救出5名受伤乘客（其中一位送医后死亡）。机上99%的人员幸存。
调查报告中所体现的安全问题需要用以下方法来解决
韩亚航空飞行员须按照标准操作程序沟通 机组未能一直按照韩亚航空标准操作程序（特别是有关于自动飞行系统模式操纵面板的选择和沟通部分）进行操作和沟通。沟通的不规范性可能是操纵飞机的飞行员在选择[FLCH SPD]时没有说出：“flight level change”的原因。由于监视飞机状态的飞行员很可能正在注意改变飞机的襟翼设定，他没有意识到自动驾驶[FLCH SPD]模式已启动。
飞机自动驾驶系统的复杂度应该降低，机组对自动驾驶系统的训练应该加强 操纵飞机的飞行员对于以下几点理解不清：1、波音777的自动驾驶仪和自动油门如何在[FLCH SPD]模式下交互工作保持空速 2、自动油门系统被人工超控和自动油门从[FLCH SPD]模式转至[HOLD]模式时飞机如何反应 3、自动油门自动启动功能如何工作。操纵飞机的飞行员对于自动系统的理解缺失导致他不经意间关闭了飞机对于空速的自动控制。降低自动系统复杂程度和加强机组训练都可以减少这种错误。
韩亚航空在训练新指导员时，应提供新指导员在执行航线任务时监督学员的机会 监视飞机状态的飞行员是位有经验的777机长，且是第一次作为指导员监督见习机长执行航线任务。监视飞机状态的飞行员在被培训为指导员时，没有机会在执行航线任务的背景下，且在有经验指导员的监督下对学员进行监督和指导。这种机会则可以帮助指导员解决在监督学员时所遇到的动态的且常常不可预料的挑战
应指导韩亚航空飞行员如何在目视近进时使用飞行指挥仪 事故航班中，在自动驾驶仪被断开后，监视飞机状态的飞行员未完全遵循韩亚航空的不成文做法（在执行目视近进时关闭两个飞行指挥仪然后打开监视飞机状态飞行员的飞行指挥仪）。但是两个飞行指挥仪开关没有同时处在关闭状态。如果它们曾同时处在关闭状态，自动油门则会转到速度控制模式并保持137节的近进速度。此外，在目视近进中，飞行员并不需要飞行状态指挥仪的俯仰和滚转引导，且这些引导 是一种干扰
给韩亚航空飞行员更多手动飞行的机会 韩亚航空的自动化规定强调所有自动化系统的使用，并不鼓励飞行员在执行航线任务时手动飞行。如果控制飞机的飞行员在训练时有更多手动飞行的机会，他更有可能更好地使用俯仰配平，更有可能发现空速在下降，并执行加油门的正确修正措施。联邦航空总署(FAA)的规定和近期美国规定的改变都支持飞行员经常手动飞行，以保证他们的飞行控制技巧不会生疏。
提供特定状态下的低能量警告 777配备了低空速告警系统，在巡航时警告飞行员以防止失速。但是，这场事故表明，如果系统只是为了一个飞行阶段（如巡航）所设计的，且没有考虑到其他飞行阶段（如近进）的飞行状态，这种给飞行员提供有冗余度的声音和视觉告警以防止失速的系统可能无效。飞行员在近进阶段需要低速告警系统，且告警系统在设计时必须考虑空速（动能）、高度（势能）和引擎反应时间。
研究坠机时巨大横向冲击力所造成的可能伤害和高位喉颈部脊椎受伤的机理 在此次事故中，飞机乘员被向前甩且受到了极大的向左横向冲击。一位乘客在撞到了左前方座位的扶手后受到严重的头部伤害。尽管现行的FAA座椅认证的确需要测试坠机时座位不在同一纵列时的互相关系，此测试中的冲击力远没有达到这次事故冲击力的大小。此外，这次事故中有大量颈部脊椎受伤的例子，对于这种伤害的机理人们认知较浅。
须评估逃生滑梯认证测试中惯性负载测试的充分性 在撞击中滑梯/救生筏受到的力远远超过了认证范围，导致“一右”和“二右”位滑梯的释放装置因为过载而失效。考虑到逃生装置在紧急情况下的重要性和离重要机组成员的距离，滑梯或滑梯/救生筏必须在认证测试中受到足量的载荷，保证它们能在可生还的事故中正常工作。尽管这种事故极不可能再次发生，这次调查中所得到的数据在未来的滑梯/救生筏设计中能起到很大作用。
负责飞机救援的人员须得到飞机救援和救火（ARFF）训练 到达现场的指挥员将现场交给一位负责救火的人员管理，而他没有受过ARFF训练。负责救火的官员所作出的决定也体现了他没有受过ARFF训练。尽管没有人因为他没有受过训练而受伤，这次事件体现出了一位没有受过ARFF训练的人员在管理坠机救援时可能会受到的战术和战略上的考验。
指导救火队何时在着火的飞机上使用机身穿刺喷头刺穿飞机机身 机场的救火队有两辆配备机身穿刺喷头的救火车，却没有在最初救火时发挥最大效果。部分原因在于救火队不鼓励在确保所有乘员撤离飞机前使用穿刺碰头。现行的FAA指导提供了如何使用穿刺喷头的信息，却没有指导在何时使用。
将旧金山机场的医疗用品车整合到机场的演习中 尽管机场紧急程序要求机场人员将两辆医疗用品车开到事故现场，此次事故中两辆车都未到现场。此外，机场每月的紧急事故演习没有将医疗用品车包括在内。演习中未整合可能是医疗用品车没有在最初响应中起到作用的一大原因。
撰写指导和条约以保证可能被应急响应车辆撞击的乘客和机组的安全 在此事故中，只有一名乘客因为靠近着火的飞机而有被车辆撞击的可能，但是在其他事故中有可能会有大量受伤或死亡的人员靠近事故飞机。没有现行规则可以保证可能被应急响应车辆撞击的乘客和机组的安全。
对应急反应人员数量要提出要求 此次事故中有7辆应急车辆和23名救援人员参与救援，这远远超过了FAA所要求的3辆车，FAA没有规定最少人员限制。因为救援车辆和人员众多，救火队员能在机外进行灭火并救出无法自行逃出的5名乘客。因为FAA没有规定应急反应最少人员限制，在小机场发生事故的乘客可能不会受到同样的救援
提高旧金山机场的应急沟通能力 这次紧急救援中体现了大量的沟通问题，其中最严重的是机场救援人员无法和互助人员在同一频道上进行沟通。尽管有些紧急救援中的沟通问题，包括缺少频道间交流能力的问题，已经得到解决，有些问题，例如机场救援设备和城市急救中心的沟通缺失，则需被强调。
提高FAA对旧金山机场紧急程序手册的审查 尽管机场已经提交，且FAA已经在2012年12月审批了更新后的紧急程序手册，机场在事故发生之前没有派发手册并训练人员，且依旧在使用FAA在2008年12月审批的旧手册。
国家运输安全署（NTSB）认定这次事故的可能原因包括： 1、机组在目视近进时对飞机下降的异常控制 2、控制飞机的飞行员不小心关闭了自动空速控制 3、机组对空速的监视程度不够 4、机组在飞机下降到可以接受的下滑道以下时，速度降到极限时延迟执行复飞
在事故中起到辅助作用的有： 1、自动油门和自动驾驶仪飞行状态指挥仪的复杂程度在波音的文件和韩亚航空的训练中没有得到完全体现，增加了模式选择错误的可能 2、机组在对自动油门和自动驾驶仪飞行状态指挥仪的使用过程中没有使用标准语言沟通 3、控制飞机的飞行员缺少计划和执行目视近进的训练 4、监督飞行员/指导员对于控制飞机的飞行员的监督过少 5、机组疲劳可能降低了他们的能力
根据调查，NTSB已经向FAA、韩亚航空、波音、飞机救援和救火工作组和旧金山提出了安全建议。
| 
雷达卡
发表于 2014-7-19 12:33:03
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
千斤顶
